......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
	(imię i nazwisko pracownika)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)

Prorektor ds. Personalnych i Organizacyjnych/ Dziekan/ Kanclerz
Warszawski Uniwersytet Medyczny 

Zawiadomienie o rezygnacji z urlopu wychowawczego 

Informuję, że na podstawie art. 1863 Kodeksu pracy, rezygnuję z udzielonego urlopu wychowawczego i: 
1.	zamierzam podjąć pracę w dniu: …………………………. (w przypadku złożenia wniosku co najmniej na 30 dni przed wskazanym terminem podjęcia pracy)
2.	proszę o wyrażenie zgody na podjęcie pracy w dniu ……………………….(w przypadku nie zachowania w/wym. terminu zawiadomienia pracodawcy)

									…………………………………..…………………………
									podpis pracownika

Wypełnia Biuro ds. Personalnych WUM:
Urlop wychowawczy był udzielony w okresie od …………………….. do ………………………..
Dziecko ukończy 6 lat w dniu ……………………………
Łączny okres dotychczas wykorzystanego urlopu wychowawczego wynosi: ……………………..miesięcy …………….. dni 
Pozostało do wykorzystania: …………………miesięcy …………….. dni  (max. 35 / 36 miesięcy)
Dotychczasowy urlop wychowawczy był wykorzystany w ……………………….częściach (max. 5)

				Wyrażam zgodę:

…………………………………..…………………………………..… 	…………………………………..…………………………………..…
	Podpis Kierownika jednostki	Podpis Prorektora ds. Personalnych i  Organizacyjnych/Dziekana/ Kanclerza

	 

Kodeks pracy – fragment:
Art. 186. § 1. Pracownik zatrudniony co najmniej 6 miesięcy ma prawo do urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Do sześciomiesięcznego okresu zatrudnienia wlicza się poprzednie okresy zatrudnienia.
§ 2.  Wymiar urlopu wychowawczego wynosi do 36 miesięcy. Urlop jest udzielany na okres nie dłuższy niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia.
§ 3. Jeżeli z powodu stanu zdrowia potwierdzonego orzeczeniem o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecko wymaga osobistej opieki pracownika, niezależnie od urlopu, o którym mowa w § 2, może być udzielony urlop wychowawczy w wymiarze do 36 miesięcy, jednak na okres nie dłuższy niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia.
§ 31.Urlopy w wymiarach, o których mowa w § 2 i 3, przysługują łącznie obojgu rodzicom lub opiekunom dziecka.
§ 4. Każdemu z rodziców lub opiekunów dziecka przysługuje wyłączne prawo do jednego miesiąca urlopu wychowawczego z wymiaru urlopu określonego w § 2 i 3. Prawa tego nie można przenieść na drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka.
§ 5. Skorzystanie z urlopu wychowawczego w wymiarze co najmniej jednego miesiąca oznacza wykorzystanie przez rodzica lub opiekuna dziecka urlopu, o którym mowa w § 4.
§ 6.  Z urlopu wychowawczego mogą jednocześnie korzystać oboje rodzice lub opiekunowie dziecka. W takim przypadku łączny wymiar urlopu wychowawczego nie może przekraczać wymiaru, o którym mowa w § 2 i 3.
§ 7. Urlop wychowawczy jest udzielany na pisemny wniosek pracownika składany w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu. Do wniosku dołącza się dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 1868a. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika. Pracownik może wycofać wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego nie później niż na 7 dni przed rozpoczęciem tego urlopu, składając pracodawcy pisemne oświadczenie w tej sprawie.
§ 71. Jeżeli wniosek, o którym mowa w § 7, został złożony bez zachowania terminu pracodawca udziela urlopu wychowawczego nie później niż z dniem upływu 21 dni od dnia złożenia wniosku.
§ 8.  Urlop wychowawczy jest udzielany nie więcej niż w 5 częściach. Liczbę części urlopu ustala się w oparciu o liczbę złożonych wniosków o udzielenie urlopu.
§ 9. Rodzic dziecka ma prawo do urlopu wychowawczego w wymiarze do 36 miesięcy, jeżeli:
1)	drugi rodzic dziecka nie żyje,
2)	drugiemu rodzicowi dziecka nie przysługuje władza rodzicielska,
3)	drugi rodzic dziecka został pozbawiony władzy rodzicielskiej albo taka władza uległa ograniczeniu lub zawieszeniu. Przepisy § 1, § 2 zdanie drugie, § 3, 7 i 8 stosuje się.
§ 10. Jeżeli dziecko pozostaje pod opieką jednego opiekuna przysługuje mu urlop wychowawczy w wymiarze do 36 miesięcy. Przepisy § 1, § 2 zdanie drugie, § 3, 7, 71 i 8 stosuje się.
Art. 1862. § 1. W czasie urlopu wychowawczego pracownik ma prawo podjąć pracę zarobkową u dotychczasowego lub innego pracodawcy albo inną działalność, a także naukę lub szkolenie, jeżeli nie wyłącza to możliwości sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
§ 2. W razie ustalenia, że pracownik trwale zaprzestał sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, pracodawca wzywa pracownika do stawienia się do pracy w terminie przez siebie wskazanym, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od dnia powzięcia takiej wiadomości i nie wcześniej niż po upływie 3 dni od dnia wezwania.
Art. 1863. Pracownik może zrezygnować z urlopu wychowawczego:
1)	w każdym czasie - za zgodą pracodawcy;
2)	po uprzednim zawiadomieniu pracodawcy - najpóźniej na 30 dni przed terminem zamierzonego podjęcia pracy.
informacje o jednostce
wzory i zestawienia
Art. 1864. Pracodawca dopuszcza pracownika po zakończeniu urlopu wychowawczego do pracy na dotychczasowym stanowisku, a jeżeli nie jest to możliwe, na stanowisku równorzędnym z zajmowanym przed rozpoczęciem urlopu lub na innym stanowisku odpowiadającym jego kwalifikacjom zawodowym, za wynagrodzeniem nie niższym od wynagrodzenia za pracę przysługującego pracownikowi w dniu podjęcia pracy na stanowisku zajmowanym przed tym urlopem.
Art. 1865. Okres urlopu wychowawczego, w dniu jego zakończenia, wlicza się do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze.