Warszawa, dnia …………………………	………………………….....................................................
	Nazwa jednostki organizacyjnej 

Zlecenie pracy w godzinach nadliczbowych

Zlecam wykonanie pracy w godzinach nadliczbowych:
Pani/Panu ……………..……………………………………………………………………….…………………………………………………
w dniu ........................................................... w godzinach: ...................................….……………………..…

Uzasadnienie pracy w godzinach nadliczbowych:
………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sposób rekompensaty pracy w godzinach nadliczbowych (należy zaznaczyć i wypełnić wybraną opcję): 
1)	Udzielenie czasu wolnego od pracy, na pisemny wniosek pracownika, w tym samym wymiarze, co wymiar przepracowanych godzin nadliczbowych:
Proszę o wyrażenie zgody na udzielenie czasu wolnego od pracy 
w dniu:  …………………….. w godzinach: od ……….….. do ……………….
w zamian za czas przepracowany w godzinach nadliczbowych. 

	                   ……………………….…………………………………
	podpis pracownika
2)	Udzielenie czasu wolnego od pracy, bez wniosku pracownika, w wymiarze 150% przepracowanych godzin nadliczbowych, nie później niż do końca okresu rozliczeniowego.
3)	Wynagrodzenie wraz z dodatkiem do wynagrodzenia za pracę wykonywaną w godzinach nadliczbowych, ze względu na brak możliwości oddania czasu wolnego od pracy - 
uzasadnienie: 
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	                               ………………………………………………………..
	         Podpis i pieczęć kierownika jednostki organizacyjnej

Zgoda właściwej osoby reprezentującej pracodawcę (wymagana w przypadku, gdy praca w godzinach nadliczbowych jest rekompensowana wynagrodzeniem wraz z dodatkiem; należy zaznaczyć wybraną opcję)
	
wyrażam zgodę na wypłatę wynagrodzenia za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dodatkiem 
	
nie wyrażam zgody na wypłatę wynagrodzenia za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dodatkiem
							 …………………………………………….………………………
podpis i pieczęć właściwej osoby reprezentującej pracodawcę

Kontrola czasu pracy:

Potwierdzam wykonanie pracy w godzinach nadliczbowych: 

w dniu ........................................................... od godz. ................ do godz. …………….…..

………………...........................................                               ………………………………………………………..
podpis pracownika	 podpis i pieczęć  kierownika jednostki organizacyjnej

Potwierdzam dane zarejestrowane w systemie RCP: 

w dniu ........................................................... od godz. ................ do godz. …………….…..

Potwierdzam zgodność z przepisami o czasie pracy	TAK/NIE*

Opis niezgodności

	………………………………………………………..
	 podpis i pieczęć  Pracownika Kadr 
*niepotrzebne skreślić