......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
(imię i nazwisko pracownicy)

......................................................................	
(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................	
(stanowisko)

..................................................................... 
(nr telefonu)

.....................................................................
(adres e-mail)

                                                                                      Rektor
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego 
dla pracownicy - matki

Na podstawie art. 180 Kodeksu pracy, proszę o udzielenie urlopu macierzyńskiego:

•	przed przewidywaną datą porodu* przypadającą w dniu: ……………………………..…………..………………, 
w terminie od ……………….…….. do ……………………….. w wymiarze: ……………….……..tygodni, 
•	po porodzie** na dziecko …………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko dziecka

 urodzone w dniu ……………………….……………………………………, 
w terminie od ……………….…….. do ……………………….., w wymiarze ……………………...… tygodni, 
Do wniosku załączam akt urodzenia dziecka lub zaświadczenie lekarskie określające przewidywaną datę porodu***. 
									…………………………………..…………………………									             Podpis pracownicy
Potwierdzam otrzymanie wniosku:	

…………………………………..…………………………….…
	Podpis osoby upoważnionej 

* - proszę wypełnić tylko w przypadku wniosku o udzielenie urlopu macierzyńskiego przed planowanym terminem porodu
** - proszę wypełnić tylko w przypadku wniosku o udzielenie urlopu macierzyńskiego od dnia porodu 
*** - do wniosku dołącza się skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów, albo kopię zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, określającego przewidywaną datę porodu.

Kodeks pracy – fragmenty
Art. 180.
§ 1. Pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze:
1)	20 tygodni - w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie;
2)	31 tygodni - w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie;
3)	33 tygodni - w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie;
4)	35 tygodni - w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie;
5)	37 tygodni - w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie.

§ 2. Przed przewidywaną datą porodu pracownica może wykorzystać nie więcej niż 6 tygodni urlopu macierzyńskiego.

§ 3. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem aż do wyczerpania wymiaru, o którym mowa w § 1.

(…)
§ 12. W przypadku zgonu pracownicy w czasie urlopu macierzyńskiego albo ubezpieczonej - matki dziecka w czasie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu, pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny, przysługuje prawo do części urlopu macierzyńskiego przypadającej po dniu zgonu pracownicy albo ubezpieczonej - matki dziecka.

Art. 1801.
§ 1. W razie urodzenia martwego dziecka lub zgonu dziecka przed upływem 8 tygodni życia, pracownicy przysługuje urlop macierzyński w wymiarze 8 tygodni po porodzie, nie krócej jednak niż przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka. Pracownicy, która urodziła więcej niż jedno dziecko przy jednym porodzie, przysługuje w takim przypadku urlop macierzyński                      w wymiarze stosownym do liczby dzieci pozostałych przy życiu.

§ 2.  W przypadku zgonu dziecka po upływie 8 tygodni życia, pracownica zachowuje prawo do urlopu macierzyńskiego przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka. Pracownicy, która urodziła więcej niż jedno dziecko przy jednym porodzie, przysługuje        w takim przypadku urlop macierzyński w wymiarze stosownym do liczby dzieci pozostałych przy życiu, nie krócej jednak niż przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka.
Art. 181. W razie urodzenia dziecka wymagającego opieki szpitalnej pracownica, która wykorzystała po porodzie           8 tygodni urlopu macierzyńskiego, pozostałą część tego urlopu może wykorzystać w terminie późniejszym, po wyjściu dziecka ze szpitala.
Art. 182. Jeżeli matka rezygnuje z wychowywania dziecka i oddaje je innej osobie w celu przysposobienia lub do domu małego dziecka, nie przysługuje jej część urlopu macierzyńskiego przypadająca po dniu oddania dziecka. Jednakże urlop macierzyński po porodzie nie może wynosić mniej niż 8 tygodni.