......................................................................	Warszawa, dnia ........................................
(imię i nazwisko )

......................................................................	
(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................	
(stanowisko)

Rektor
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego 

Na podstawie art. 1823 Kodeksu pracy, w związku z narodzinami mojego dziecka:  

……………………………………………………..………………………….., w dniu ……………………………..……………………..……………., 
imię i nazwisko dziecka

proszę o udzielenie urlopu ojcowskiego  
od dnia …………………….………… do dnia ………………………….w wymiarze ……………………..………..tygodni (max. 2 tyg.).

Świadomy odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że korzystałem*/nie korzystałem* z urlopu ojcowskiego w wymiarze ……….. tygodni na ww. dziecko.

Oświadczam, że poinformowałam Kierownika jednostki organizacyjnej o zamiarze korzystania z urlopu ojcowskiego w w/wym. terminie. 								

								…………………………………..…………………………
								Podpis pracownika-ojca

	Potwierdzam otrzymanie wniosku:	

…………………………………..…………………………….…
	Podpis osoby upoważnionej 

*- proszę wykreślić niepotrzebne 

Kodeks pracy – fragment:
Art. 1823. 
§ 1. W celu sprawowania opieki nad dzieckiem pracownik – ojciec ma prawo do urlopu ojcowskiego               w wymiarze do 2 tygodni, nie dłużej jednak niż do:
1) ukończenia przez dziecko 12 miesiąca życia albo
2) upływu 12 miesięcy od dnia uprawomocnienia się postanowienia orzekającego przysposobienie dziecka       i nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 14 roku życia.
§ 11. Urlop ojcowski może być wykorzystany jednorazowo albo nie więcej niż w 2 częściach, z których żadna nie może być krótsza niż tydzień.
§ 2.  Urlop ojcowski jest udzielany na wniosek w postaci papierowej lub elektronicznej składany przez pracownika – ojca w terminie nie krótszym niż 7 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu. Do wniosku dołącza się dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 1868a. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika.
§ 3. Do urlopu ojcowskiego stosuje się odpowiednio przepisy art. 45 § 3, art. 47, art. 57 § 2, art. 163 § 3, art. 165 pkt 4, art. 166 pkt 4, art. 181 i art. 1831 § 1.