Załącznik do Regulaminu wystawiania legitymacji służbowych 
nauczycielom akademickim zatrudnionym w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym

	Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ul. Żwirki i Wigury 61
02-091 Warszawa	

               Warszawa, dnia  ........................................

……………………………………………………………………………….…. 			
(jednostka organizacyjna) 

......................................................................................		
(imię i nazwisko pracownika)

......................................................................
(stanowisko)

Wniosek o wystawienie legitymacji służbowej 

Proszę o wystawienie:
	legitymacji służbowej 
	duplikatu legitymacji służbowej 
poświadczającej zatrudnienie na stanowisku nauczyciela akademickiego w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. 

			……..................................................
			podpis pracownika

Potwierdzam odbiór legitymacji służbowej oraz zapoznanie się z treścią Regulaminu wystawiania legitymacji służbowych nauczycielom akademickim zatrudnionym w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

……..................................................
			Data, podpis pracownika
*- proszę skreślić niepotrzebne