Załącznik nr 10 do Regulaminu umów cywilnoprawnych w WUM

Warszawski Uniwersytet Medyczny
Sekcja Płac

Oświadczenie Zleceniobiorcy dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego i/lub zdrowotnego:

Nazwisko ...............................................................	Imię/Imiona   ..............................................................................
Data urodzenia ………………………………………..		Pesel ……………………………………………………
Nr kontaktowy / adres e-mailowy do Zleceniobiorcy  ………………………………....................................…………………………….
Właściwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia .........................................................................................................
Jestem:			emerytem: 		□ tak  □ nie		
rencistą: 		□ tak 	 □ nie  
pracownikiem WUM: 	□ tak 	 □ nie
Stopień niepełnosprawności	………………
0 – BEZ UBEZPIECZEŃ □		wybiera:
•	uczeń szkoły ponadpodstawowej lub student, który nie ukończył 26 lat i posiada aktualną legitymację szkolną/studencką, nr. Legitymacji ……………………. data ważności od .……………. do ...……………. 
Nie dotyczy studiów doktoranckich.
1 - ZDROWOTNE □		wybiera osoba, która:
•	jest zatrudniona poza WUM na podstawie umowy o pracę i osiąga  miesięcznie co najmniej minimalne wynagrodzenie brutto ze stosunku pracy w danym roku kalendarzowym, lub
•	wykonuje pracę nakładczą, umowę zlecenia lub agencyjną i z tego tytułu odprowadza składki 
na ubezpieczenie emerytalne i rentowe potrącane co najmniej od minimalnego wynagrodzenia brutto, lub
•	prowadzi działalność gospodarczą i z tego tytułu odprowadza składki na ubezpieczenie emerytalne 
i rentowe potrącane co najmniej od minimalnego wynagrodzenia brutto, lub
•	jest emerytem/rencistą, który odprowadza składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe potrącane co najmniej 
od minimalnego wynagrodzenia brutto z innego tytułu niż emerytura/renta
2 – DOBROWOLNE EMERYTALNE/RENTOWE + WYPADKOWE + ZDROWOTNE □	wybiera osoba, która:
•	posiada inny tytuł ubezpieczenia (np.: umowa zlecenie, umowa agencyjna, umowa o pracę) niż obecnie zawierana umowa zlecenie z WUM i z tego tytułu odprowadza składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe potrącane co najmniej od minimalnego wynagrodzenia brutto, ale osoba ta chce dobrowolnie przystąpić do ubezpieczenia emerytalnego i rentowego;
3 – OBOWIĄZKOWE EMERYTALNE/RENTOWE + WYPADKOWE + ZDROWOTNE □	wybiera osoba, która:
•	nie posiada innego tytułu ubezpieczenia (np.: umowa zlecenie, umowa agencyjna, umowa o pracę) niż obecnie zawierana umowa zlecenie z WUM i z tego tytułu nie odprowadza składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe potrącane co najmniej od minimalnego wynagrodzenia brutto, lub
•	jest emerytem/rencistą, który nie posiada innego tytułu do ubezpieczeń
3a – DOBROWOLNA CHOROBOWA		TAK        □           NIE □

Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym,  a odpowiedzialność karna 
za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.

W przypadku podania błędnych informacji, a także w razie nie przekazania informacji o zmianie danych które mają wpływ na opłacanie składek:
1) zobowiązuję się zwrócić płatnikowi opłacone przez niego do ZUS-u składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe) finansowane ze środków ubezpieczonego oraz odsetki od całego powstałego zadłużenia,
2) wyrażam zgodę na potrącenia powyższych należności z wypłacanego mi w przyszłości wynagrodzenia.

Upoważniam Zleceniodawcę do dokonania w moim imieniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub społecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlegać będzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowiązującymi przepisami.

POUCZENIE
Zgodnie z art. 75 § 2 ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2022.2000 t.j. z dnia 2022.09.27 z późn. zm.) jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Przepis art. 83 § 3 stosuje się odpowiednio. Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.2022.1138 t.j. z dnia 2022.05.30 z późn. zm.) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 mcy do lat 8 lat. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

……..………………………………………………….
Data i podpis Zleceniobiorcy

Informacji w sprawie sposobu wypełnienia oświadczenia udziela Sekcja Płac, telefon: (22) 57-20-454 ,426,024, 048