Załącznik nr 9 do Regulaminu umów cywilnoprawnych w WUM

Warszawski Uniwersytet Medyczny 		

............................................................................................................................             
Kod i pieczęć jednostki organizacyjnej, na rzecz której realizowana jest umowa

RACHUNEK  nr  ............................
do umowy o dzieło nr ...................................... z dnia ..............................................

data odbioru dzieła/ etapu dzieła .............................................................................

Imię i nazwisko wystawcy rachunku ………………………………….………………………………………..............................……....………………..		
NIP ..................................................     PESEL: .............................................. tel. kontaktowy …….........………………………………..
Nr rachunku bankowego:………………………………………………………………………………………………………………………………………….......…..

Wynagrodzenie brutto: 		..............................................
Słownie złotych:			............................................................................................................

za: …………………………………………….……………………………………………………………………………………………….................…………….………....
lub zakończony etap realizacji dzieła: .......................................................................................................................................
(Proszę określić przedmiot umowy oraz określić rezultat umowy potwierdzony np. raportem, sprawozdaniem, protokołem)

.....................................................................
podpis wystawcy rachunku 
Warszawa, dnia ..................................................................	Sprawdzono pod względem merytorycznym. Potwierdzam wykonanie wskazanej powyżej liczby godzin i przyjęcie wykonanego dzieła. Dzieło ma charakter twórczy, uprawniający do zastosowania praw autorskich 
w ……..............……% tj. w kwocie złotych …………………………………………….

.....................................................................
pieczęć i podpis potwierdzającego (zgodnie z umową)
Warszawa, dnia ............................................................................	
Zatwierdzono pod względem merytorycznym i do wypłaty

.....................................................................
pieczęć i podpis dysponenta środków lub osoby upoważnionej 
Warszawa, dnia ............................................................................	Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym
Sprawdzono pod względem zgodności z umową

.....................................................................
pieczęć i podpis pracownika Sekcji Obsługi Umów Cywilnoprawnych Płac
Warszawa, dnia .................................................................
	
Potwierdzenie odpisu środków:

………………………………………………………
Jednostka, symbol źródła finansowania SIMPLE ERP

………………………………………………………
Data, pieczęć i podpis pracownika AFA	 Zatwierdzono pod względem finansowym

.....................................................................
pieczęć i podpis Kwestora 
Warszawa, dnia .............................................................................