Załącznik nr 8 do Regulaminu umów cywilnoprawnych w WUM
Warszawski Uniwersytet Medyczny 		

............................................................................................................................             
Kod i pieczęć jednostki organizacyjnej, na rzecz której realizowana jest umowa
RACHUNEK  nr  ............................
do umowy  zlecenie-dydaktyka nr ...................................... z dnia ..............................................
za okres od ....................................................... do ....................................................

Imię i nazwisko wystawcy rachunku ………………………………….………………………………………..............................……………………..
NIP ...............................................       PESEL: ................................................ tel. kontaktowy …….........………………………………..
Nr rachunku bankowego:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kierunek/rodzaj kursu	
Rok – nazwa przedmiotu wg. planu studiów 
lub 
tytuł/numer kursu/nazwa studiów podyplomowych	Liczba godzin dydaktycznych	

Razem	
		
wyk.	
sem.	
ćw.	
ćw. WF	
zaj. pr.	
pr. zaw.		

….…….. zł/godz.	

………… zł/godz.	

………... zł/godz.	

………... zł/godz.	

…….….. zł/godz.	

…….….. zł/godz.		

                Łączna liczba godzin dydaktycznych								
          Łączne wynagrodzenie brutto (w PLN)								

Oświadczam, że w miesiącu wypłaty osiągam przychód z innych tytułów stanowiący podstawę składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę.
	miesiąc bieżący:  TAK  □	NIE   □    			  miesiąc następny:  TAK  □	NIE   □   

.....................................................................
podpis wystawcy rachunku 
Warszawa, dnia ..................................................................	Sprawdzono pod względem merytorycznym. 
Potwierdzam wykonanie wskazanej powyżej liczby godzin zlecenia i przyjęcie wykonanego zlecenia. 

.....................................................................
pieczęć i podpis potwierdzającego (zgodnie z umową)
Warszawa, dnia ............................................................................	
Zatwierdzono pod względem merytorycznym i do wypłaty

.....................................................................
pieczęć i podpis dysponenta środków lub osoby upoważnionej 
Warszawa, dnia ............................................................................	Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym
Sprawdzono pod względem zgodności z umową

.....................................................................
pieczęć i podpis pracownika Sekcji Obsługi Umów Cywilnoprawnych 
Warszawa, dnia .................................................................
	
Potwierdzenie odpisu środków:

………………………………………………………
Jednostka, symbol źródła finansowania SIMPLE ERP

………………………………………………………
Data, pieczęć i podpis pracownika AFA	 Zatwierdzono pod względem finansowym

.....................................................................
pieczęć i podpis Kwestora 
Warszawa, dnia .............................................................................