Załącznik nr 7 do Regulaminu umów cywilnoprawnych w WUM

Warszawski Uniwersytet Medyczny 
      
............................................................................................................................             
Kod i pieczęć jednostki organizacyjnej, na rzecz której realizowana jest umowa

RACHUNEK  nr  ............................
do umowy  zlecenie nr ...................................... z dnia ..............................................
za okres od ....................................................... do ....................................................

Imię i nazwisko wystawcy rachunku ………………………………….………………………………………..............................……………………..
NIP ..............................................       PESEL: ................................................. tel. kontaktowy …….........………………………………..
Nr rachunku bankowego:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że w miesiącu wypłaty osiągam przychód z innych tytułów stanowiący podstawę składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę
	miesiąc bieżący:  TAK  □	NIE   □    			  miesiąc następny:  TAK  □	NIE   □    

Liczba godzin wykonania zlecenia:		................................................ 
Wynagrodzenie brutto : 			................................................ 
słownie złotych: 	.....................................................................................................................................................................
za: …………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
(Proszę określić przedmiot umowy)

.....................................................................
podpis wystawcy rachunku 
Warszawa, dnia ..................................................................	Sprawdzono pod względem merytorycznym. 
Potwierdzam wykonanie wskazanej powyżej liczby godzin 
zlecenia i przyjęcie wykonanego zlecenia. 

.....................................................................
pieczęć i podpis potwierdzającego (zgodnie z umową)
Warszawa, dnia ............................................................................	
Zatwierdzono pod względem merytorycznym i do wypłaty

.....................................................................
pieczęć i podpis dysponenta środków lub osoby upoważnionej 
Warszawa, dnia ............................................................................	Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym
Sprawdzono pod względem zgodności z umową

.....................................................................
pieczęć i podpis pracownika Sekcji Obsługi Umów Cywilnoprawnych 
Warszawa, dnia .................................................................
	
Potwierdzenie odpisu środków:

………………………………………………………
Jednostka, symbol źródła finansowania SIMPLE ERP

………………………………………………………
Data, pieczęć i podpis pracownika AFA	Zatwierdzono pod względem finansowym

.....................................................................
pieczęć i podpis Kwestora 
Warszawa, dnia .............................................................................