……………………………………….……................................…….	….…………….................................…………………………..…….	
kod jednostki organizacyjnej	pieczęć jednostki organizacyjnej	

      
POROZUMIENIE O ROZWIĄZANIU UMOWY nr ................  z dnia ............................
o  wartości poniżej 130 000 złotych zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2022.1710 t.j. z dnia 2022.08.16 z późn. zm.)

Zawarte w dniu ............................ 

pomiędzy:
Warszawskim Uniwersytetem Medycznym, ul. Żwirki i Wigury 61, 02-091 Warszawa,
zwanym dalej Zleceniodawcą/Zamawiającym,
reprezentowanym przez : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

a Panią/Panem:
imię i nazwisko: .........................................................................................................................................................
PESEL.............................................................................. NIP ....................................................................................
zwanym dalej Zleceniobiorcą/ Przyjmującym zamówienie1.

Strony w dniu …………………………….. zawarły umowę ........................................ nr ……………………………………. 
na ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (przedmiot umowy), na kwotę …………………....................................…….PLN.

§ 1.
Z dniem ……………........…….. strony umowy, w drodze porozumienia, rozwiązują umowę nr……………………..z dnia ……………………..

§ 2.
Niniejsze porozumienie sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 

………………………………………………….................……	            	        ……….….………………………………………………………
ZLECENIOBIORCA / PRZYJMUJĄCY ZAMÓWIENIE1                  		ZLECENIODAWCA / ZAMAWIAJĄCY1

1/ Niepotrzebne skreślić